Da consegnare in originale a Segreteria DBMN debitamente compilato e firmato
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE DELL’UNIVERSITA E DELLA RICERCA 
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA
Dipartimento di Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze

INCARICO/AUTORIZZAZIONE A COMPIERE LA MISSIONE

Richiedente: Cognome   _____________________________   Nome  __________________________ 	

Nato/a a ____________________________________________________ il ____________________

Codice fiscale

Domicilio fiscale a  _____________________________________________________       Prov _____

Qualifica/Ruolo (2)  ________________________________    Datore di lavoro (3)  __________________________________________________ 

Destinazione missione  ______________________________________________________________________________________________________

Motivazione missione   ______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
con inizio alle ore __________________	del giorno _______________________________________

La durata della  missione è prevista in giorni  ___________________________	compreso il viaggio. La spesa graverà sul codice progetto _____________________________________
La missione deve essere effettuata a mezzo (indicare eventualmente se è il mezzo è di proprietà dell’Università) __________________________________________________________________________
Motivazione per eventuale uso di mezzi di trasporto diversi dai mezzi ordinari(4)
__________________________________________________________________________________________________________________________________

In caso di utilizzo del mezzo privato: 
Il/La sottoscritto/a dichiara che l’automezzo privato che utilizzerà, targato _____________, è assicurato per la responsabilità civile verso terzi in base alla L.n.990/69 e successive modifiche. Dichiara inoltre di sollevare l’Amministrazione da ogni responsabilità per danni che l’uso del automezzo possa comunque arrecare a terzi e/o ai trasportati, nonché infortuni che potrebbe subire.

SI DICHIARA che il regime scelto per il rimborso della trasferta (scelta prevista solo per le missioni all’estero) è:

 ANALITICO	                                     ALTERNATIVO (5)  

SI DICHIARA che è stata verificata la compatibilità con gli impegni istituzionali relativi all’attività didattica e di ricerca.

    Data richiesta (6)  ___________________

    Firma del richiedente  ___________________________  

    Firma del titolare dei fondi/progetto  ______________________________
   
    Firma del Direttore di Dipartimento/Centro  ____________________________

(1)Specificare la Struttura di appartenenza	
(2)Indicare se  Docente la qualifica e la classe di stipendio, se non Docente la qualifica e il livello di appartenenza.
(3)Solo per i non dipendenti dell’Università di Modena e Reggio Emilia.
(4)Per l’uso di mezzi di trasporto diversi dai mezzi ordinari, compreso mezzi di proprietà dell’Università, vedi articolo 8 del vigente Regolamento missioni e trasferte per il personal e dipendente e non dipendente  
(5)Tale rimborso sarà assoggettato ad imposta ai sensi dell’articolo 51 c.5 del DPR 917/1986
(6)La data deve essere uguale o antecedente alla data  di inizio della  missione